أ.د. شريف مختار استاذ امراض القلب ورئيس مجلس ادارة الكلية المصرية لأطباء الرعاية الحرجة

تشغــــــل مشـــــكلة توقـف القلــــــب المفاجــــئ خارج المستسفيات Out of Hospital Cardiac Arrest OHCA
حيزا ً متميزا من الهيئات الطبية والعالمية ليس فقط لدراما الموت المفاجئ ولكن لامكانية انقاذ المريض وعودتة الي حياتة الطبيعية اذا تم التدخل سريعــا من قبل المحيطين بة فيما يعرف باســـــم Bystander CPRويحدث التدمير لخلايا القشرة المخية ( المسؤولة عن الوعى والقدرات المعرفية ) فى خلال 8 -6دقائق من توقف القلب ومن هنا تأتى اهمية التدخل السريع بالتدليك الفورى والتنفس الصناعى وفى حالة عدم التدخل الفورى لعدم وجود مسعف مدرب من أفراد الأسرة أو المحيطين فأن فرص العودة الى الحياة السليمة تتناقص بمعدل %7مع كل دقيقة تمر أما اذا تمت عملية الأنعاش بواسطة المحيطين فقد يرتفع معدل أمكانية أنقاذ الضحايا الى
% 30خصوصا مع أستعمال جهاز الصدمات الخارجى

في بلد كبير كمصر مساحته مليون كيلو متر مربع وقرابة 92مليون نسمة و28محافظة تكمن الصعوبة
القصوى لهذة المشكلة فيما يلى :

اولا : عدم وجود احصاءات دقيقة عن حجم المشكلة وأعداد المرضى المعرضين للاصابة بالسكتة القلبية خاصة مع عدم توخى الدقة فى تقارير الفحص الاكلينيكى عند استخراج شهادة الوفاة والأكتفاء بذكر العبارة النمطية " هبوط مفاجئ بالدورة الدموية " .

ثانيا : صعوبة القيام بعملية الأنعاش من قبل المحيطين وذلك لعدم كفاية برامج التدريب التى تقتصر حالياً على الأطباء بينما يجب ان تمتد لتشمل كل اطباء الأمتياز والمهن المساعدة طبياً " تمريض – فنيين – مساعدين " كما يجب ان تمتد لتشمل مجموعات منتقاه من الأشخاص الذين يمتلكون القدرات والذكاء الكافى للقيام بدور By stander CPR مع وجود تدريب جماعى وتخصيص مجموعات للقيام بهذه المهمة وذلك فى المؤسسات التعليمية "الجامعات والمدارس " المؤسسات والشركات الصناعية ( موظفيها وعمالها ) . الأندية الرياضية  .الخ.

ثالثا : عدم كفاءة وكفاية برامج التوعية التى يجب ان تهدف الى حث افراد الأسر من محتملى التعرض للأصابة بحكم الناريخ العائلى على الفحص الشامل بوسائل التشخيص الحديثة من تصوير ودراسات كهروفسيولوجية أو دراسات جينية . كما يجب ان تهدف الى حث الفئات المختلفة على الألتحاق ببرامج
التدريب على الأنعاش . وقد رأت الكلية المصرية لأطباء الرعاية الحرجة : ( وهى تنظيم يضم كل العاملين بهذا المجال وتم اعتماده بقرار من مجلس نقابة أطباء مصر عام ) 2011أن تضطلع بمشروع يهدف الى
التصدى لهذه المشكلة التى لايعرف لها احصاء تقريبى وليس أمام الأطباء المتخصصين سوى الأحصاءات الأمريكية التى تتحدث عن معدل اصابة يصل الى 1فى كل ألف شخص والى
 فى كل 50ألف شخص من الرياضيين . ويبلغ معدل الحدوث لكل الفين فيمن تقل أعمارهم عن 18سنة ( 7مليون على مستوى العالم . وتعرف السكتة القلبية او الموت المفاجئ بحدوث وفاة غير متوقعة فى خلال ساعة من حدوث الأعراض او بدون أعراض وفى أكثر من الثلثين يفاجأ المحيطون بحادثة الوفاة بدون
حضورها او التحقق من ميعاد حدوثها . ويندر حدوث السكتة القلبية فى القلوب السليمة وما يطلق عليه القلب السليم قد لايكون كذلك والأمر يعود الى القصور فى وسائل التشخيص الحديثة والتى كلما ازدادت دقة وارتفع مستواها كلما تبين أعتلال القلب عضوياً او كهربياً ومن الحقائق العلمية التى اظهرتها الأبحاث ان السكتة القلبية أكثر شيوعاً فى الذكور من الأناث " 3 – 2أضعاف " . وهى ً اكثر فى المصابين أصلا بأمراض القلب " 8 – 6أضعاف " .
وفى البالغين تكون جلطات الشرايين التاجية هى الأكثر شيوعا
" " % 80 – 60ويزداد معدل الوفاة المفاجئة مع تقدم السن الا انها قد تحدث فى اشخاص لايعانون من امراض عضوية ظاهرة ( خلل فى كهربية القلب ) فى اعمار صغيرة نسبياً نتيجة استعداد وراثى كمرض تضخم القلب الوراثى .ويلعب التاريخ الاسرى لتوقف القلب المفاجئ خاصة فى الأعمار المبكرة دوراً هاماً فى تحديد الضحايا المحتملين وفى دراسة أجريت بالولايات المتحدة على اكثر من 1400رياضى سقطوا نتيجة توقف القلب فى شبابهم وتبين ان تضخم القلب الوراثى يتصدر قائمة الأسباب أما أضطرابات كهروفسيولوجية القلب فهذه لا يمكن أكتشافها الا بأجراء التخطيط الكهربى للقلب أولا وقد يحتاج الأمر الى أجراء دراسات كهروفسيولوجية كما قد تكون هناك حاجة الى فحص التركيب الجينى لتحديد الجينات او الطفرات الجينية التى قد تسبب الموت المفاجئ . وقد تحدث الوفاة المفاجئة نتيجة النشاط الرياضى العنيف  ضربة مؤثرة بالقفص الصدرى أثناء مبارة ملاكمة أو مضرب الهوكى أو كرة البيسبول ) أو لأسباب خارج القلب كجلطة الشريان الرئوى ومن الجدير بالذكر أن بعض العقاقير المثيرة للجهاز العصبى اللاأرادى قد تعجل بحدوث الوفاة خاصة الأدوية المحتوية على مضادات الأحتقان (اذا أستعملت بأفراط) فى حالات نزلات البرد أو الأدوية المضادة للأكتئاب. وتحدث %80من حالات السكتة قبل النقل بواسطة الأسعاف أى بالمنازل , منها %60مشهودة وتصل نسبة من فارقوا الحياة عند الوصول الى المستشفى . %50ويهدف المشروع الى البحث الأستقصائى عن الضحايا المحتملين وأقاربهم من الدرجة الأولى والثانية وعرضهم للفحص الأكلينيكى والتخطيط الكهربى
والتحليل المعملى بهدف العلاج الوقائى أو النهائى لمن يثبت تعرضه للمخاطر .

ويـتـضـمـن بــروتــوكــول المــشــروع الـعـمـل عـلـى مــحــاور تـتـم كلها بالتزامن او التتابع وتشمل :

•التسجيل والأحصاء لتحديد حجم المشكلة عن طريق ملء استمارات أستبيان بواسطة أفراد اسرة الضحايا الفعليين او المحتملين أو بواسطة أطباء الأستقبال والرعايات بمستشفيات تمثل مناطق معينة يواجه أطباؤها أحتمال وصول أشخاص تأكدت وفاتهم بالسكتة القلبية أو وصلوا الى الأستقبال فور توقف القلب ولم تنجح محاولات أنقاذهم أو أمكن أجراء عملية الأنعاش القلبى بنجاح .

•فحص اسر ضحايا السكتة القلبية عن طريق دراسة التاريخ الأسرى والقيام بالفحص الأكلينيكى والتخطيط الكهربى والبحث المعملى وتسجيل رسم القلب الديناميكى ( 24ساعة فيما يعرف بجهاز الهولتر ) والفحص بالموجات فوق الصوتية .

• التدريب على عملية الأنعاش القلبى الأساسى والأنعاش المتقدمBasic Life Support ببرامج معتمدةAdvanced Cardiac Life Support من الأتحاد الأمريكى لأمراض القلب للأطباء وخريجات كلية
التمريض . وببرامج مصرية معتمدة من الكلية المصرية لأمراض القلب لهيئة التمريض والمهن الطبية المساعدة (فنيو المعمل والقسطرة والأشعة ورجال الأسعاف) وللمواطنين المؤهلين نفسيا وجسدياً للمشاركة والقيام بالأنعاش الأساسى حال توقف القلب فى أماكن التجمعات من (المدارس ودور التعليم والجامعات والمصانع والشركات والمؤسسات الكبرى والأندية الرياضية ..... الخ

• إجراء الدراسات التشخيصية المتقدمة التى قد يحتاجها الضحايا المحتملون كالدراسات الكهروفسيولوجية والقسطرة
القلبية والرنين المغناطيسى .

• مرحلة العلاج التدخلى للناجين من السكتة القلبية أو الأقارب المهددين Survivors of Cardiac Arrest  بخطر السكتة وتشمل زرع المنظمات والأجهزة المضادة للأرتجاف البطينى وعمليات  كى البؤر الكهربية وتوسيع الشرايين التاجية والدعامات .

ويتم المشروع تحت رعاية وزارة الصحة وبدعم مادى من مؤسسة مصر الخير والبنك الأهلى ومع بداية عام 2014 بدأ تنفيذ المشروع بالتحرك على جميع المحاور عن طريق ملء استمارات الأستبيان لأعضاء هيئة التدريس بجامعة القاهرة ونادى الصيد والنادى الأهلى وخروج 5قوافل طبية بالمرج والصف والمنيب وعين الصيرة والفسطاط ويجرى حالياً تحليل النتائج التى تم التوصل اليها فى نفس الوقت الذى تسير فيه عمليات التدريب على الأنعاش القلبى الأساسى بكل من البرنامج الأمريكى والبرنامج المصرى حيث يجرى بنجاح تدريب ممرضات مستشفى المنيل الجامعى (مشروع الألف ممرضة ) تمثل التطبيق العملى للمشروع فى ألتقاط اسرة من حى شعبى فقدت 4من أبنائها فى أعمار صغيره 2تحت سن العشرين و 2 فى الطفولة ) أما الخامس الذى يعانى من نوبات أغماء فقد تم تشخيص الحالة عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية تضخم وراثى بجدار البطين الأيمن ) وتم زرع جهاز مضاد للرجفة البطينية للحماية من مخاطر السكتة القلبية (تكلفة الجهاز 60,000جنيه ) وأثبت فحص ذاكرة الجهاز حدوث نوبات تسارع بطينى لو طال أمدها لأودت بحياة المريض